[별지 제64호서식] (경찰서용)
경찰서 년 제 호 년 월 일 수신 지방검찰청검사장 발신 경찰서장 [인] 제목 거소변경신청서 송부 아래 사람의 거소변경신청서와 관계서류를 송부합니다.
신청인	주거 (시설명및소재지) 직업 주민등록번호 성명 생년월일	( )
접수일
거소제공 결정일
변경될거주예정지(시설명및소재지)
첨부 1. 신청서 1통 2. 의견서 1통
23231-29611일 89.9.4 승인			190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)