[별지 제65호서식] (검찰청용)
지방검찰청 년 제 호 년 월 일 수신 법무부장관 발신 지방검찰청 제목 거소변경신청서 송부 검사 (인) 아래 사람의 거소변경신청서와 관계서류를 송부합니다.
신청인	주거 (시설명및소재지) 직업 주민등록번호 성명 생년월일
거소제공 결정일
변경될거주예정지(시설명 및 소재지)
첨부 1. 신청서 1통 2. 의견서 1통
23231-29711일			190mm×268mm
89.9.4 승인			(신문용지 54g/㎡)