[별지 제66호서식]
지방검찰청 년 제 호 년 월 일 수신 법무부장관 발신 지방검찰청 제목 거소변경청구 검사 (인) 아래 사람에 대하여 거소변경을 청구합니다.
피청구자	주거 (시설명및소재지) 직업 주민등록번호 성명 생년월일				( )
거소제공 결정일
변경될거주예정지(시설명 및 소재지)
변경사유
첨부 1. 거소제공결정서등본 1통
23231-29811일				190mm×268mm
89.9.4 승인				(신문용지 54g/㎡)