[별지 제67호서식]

(시설명)

(         )

제     호                                             년     월     일

수신     경찰서장                         발신         (시설의장)  [인]

제목	(	보안관찰처분대상자	)	동태통보
		피보안관찰자

당시설에 거주하는 아래 사람에 대하여 다음과 같은 사유가 발생하였기에 통보합니다.

인적사항

주거

직업

주민등록번호

성명

(           )

생년월일

거소제공 결정일

입소일

사유

23231-29911일

190mm×268mm

89.9.4 승인

(신문용지 54g/㎡)