[별지 제69호서식]
지방검찰청 년 제 호 년 월 일 수신 지방검찰청검사장 발신 지방검찰청 제목 이송 검사 (인) 아래 사람에 대한 다음 서류를 이송합니다.
보안관찰처분대상자 또는 피보안관찰자	주거 직업 주민등록번호 성명 생년월일		( )
이송사유
보관물
이송서류 1. 2. 3. 4.
45231-24311일 89.9.4 승인				190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)