[별지 제70호서식]
이송결정서											검사장
번호		지방검찰청					주임검사
		년 제 호
											차장검사
보안관찰처분대상자 또는 피보안관찰자			주거 직업 주민등록번호 성명 생년월일			( )
											부장검사
보안관찰처분 대상자 신고일				년 월 일
보안관찰처분				년 월 일 결정
이송	결정일
	이송할청
	사유
명령				인	집행					인
보관물이송
보안관찰처분 대상자 또는 피보안관찰자통지
이송서류				1. 2. 3. 4.
비고
45231-24711일 89.9.4 승인								190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)