[별지 제71호서식]
지방검찰청 년 제 호 년 월 일 수신 지방검찰청 발신 지방검찰청 과장 과장 ꂙ 제목 접수통지 아래 서류를 접수하였으므로 통지합니다.
보안관찰처분대상자 또는 피보안관찰자		주거 주민등록번호 성명 생년월일	( )
이송일					접수일
접수서류	1. 2. 3. 4. 5.
23231-30111일 89.9.4 승인				190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)