■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 3. 30.>
관할지정청구서
아래 사건에 대하여 관할지정을 청구하니 관할배상심의회를 지정하여 주시기 바랍니다.
사건번호			사건접수일자			관계부처
신청인	주소:
	성명:				생년월일 :
	직업:				피해자와의 관계 :
피해자	주소:
	성명:				생년월일 :
	직업:
가해자	소속:
	직위:
	성명:
사고내용
청구사유
비고
년 월 일
(배상심의회에서 청구시)				○○배상심의회 위원장					청인
(신청인이 청구시)				신청인				(서명 또는 인)
법무부장관 국방부장관		귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)