■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2017. 3. 30.>
이송결정서
사건번호	배심 년 제 호
신청인	주소:
	성명:	생년월일 :
피해자	성명:
	생년월일 :	직업:
주 문	위 신청사건을 ○○지구배상심의회에 이송한다.
사고내용
이송이유	1. 본건 신청사건은 「국가배상법 시행령」 제10조제1항 및 제2항에 따라 ○○지구배상심의회 관할에 속함 2. 본건 신청사건은 「국가배상법 시행령」 제10조제4항에 따라 ○○지구배상심의회에서 심의함이 타당함
년 월 일
○○지구배상심의회 위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)