■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2017. 3. 30.>

이송결정통지서

사건번호

배심          년            제             호

주  소

성  명

귀하가     년   월   일 제출한 배상신청사건은 별첨 이송결정서 정본과 같이 ○○지구배상심의회로 이송하였기에 통지합니다.

첨부 : 이송결정서 정본 1부

년      월      일

○○지구배상심의회 위원장	청인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)