■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2017. 3. 30.>

문서번호 :

배상금

[ ]지  급

[ ]미지급

통보

사건번호

배심          년            제             호

신 청 인

대 리 인

위 배상결정에 대하여 「국가배상법 시행령」 제16조제3항에 따라 다음과 같이 통보합니다.

1. 배상금 지급시

배상결정액

청구인

배상금지급액

지급일자

비고

2. 배상금 미지급시

①

부동의서접수

②

동의 후 법정기간내 미지급

③

결정통보일로부터 2개월내 지급미청구

④

지방자치단체 부동의

년      월      일

(배상금 지급기관의 장)	직인

○○지구배상심의회 위원장 귀하

작성방법

1. 부동의서 접수시는 ①란에 ○표를 하고 부동의서 사본 1부 첨부

2. 배상금 법정기간내 미지급시는 ②란에 미지급 사유명시

3. 2개월내 지급청구가 없을시는 ③란에 ○표

4. 지방자치단체의 장이 부동의시는 ④란에 ○표

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)