■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2017. 3. 30.>
재산피해내역서
년 월 일 현재
부동산
종별		수량		취 득 연월일			피해의정도		복구에 요하는 비용			복구전 시가		복구후시가		비고
계
동산
품종	수량		용도		규격	취득 연월일		피해의정도			복구에 요하는 비용		복구전시가		복구후시가		비고
계
비고 : 그 외의 재산에 대하여는 본 양식에 준하여 청구인이 작성
년 월 일 청구인(소유자) 주소 성명 (서명 또는 인)
○○지구배상심의회 위원장 귀하
										210mm×297mm(백상지 80g/㎡)