■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2017. 3. 30.>

급여액증명서(근로소득용)

피해자

주소:

성명:

생년월일 :

위 자에 대한 과거 1년간 급여액을 증명하여 주시기 바랍니다.

년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

피해자와의 관계

월

급여

급여액에 대한 공제액

상여

상여에 대한 공제액

국세

지방세

국세

지방세

비고 : 1. 본 증명은 원천징수표로 대치할 수 있음

2. 본 증명은 군수ㆍ시장ㆍ구청장ㆍ피해자 소속의 근무처장이 하여야 함

위와 같음을 증명함

년      월      일

(증명기관)	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)