■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2017. 3. 30.>

소득금액증명서(사업소득용)

피해자

주소:

성명:

(서명 또는 인)

생년월일 :

직업:

전년분 및 본년분의 신고, 갱정, 결정에 따른 사업소득금액은 다음과 같음을 증명하여 주시기 바랍니다.

년     월      일

신청인   주소

성명           (서명 또는 인) 생년월일 :

피해자와의 관계

적요

사업소득

기타소득

연도

(사업연도)

세의 종류

구분

수입금액

(총수입금액)

필요경비

(총손금)

소득금액

소득금액

년분

세

[ ]신고

[ ]갱정

[ ]결정

원

원

원

원

년분

세

원

원

원

원

상기의 (      )년분 (      )세의 소득금액은 (      )신고서, 갱정, 결정통지서의 원본과 같음을 증명함

년      월      일

○○세무서장	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)