■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2017. 3. 30.>
진술서
진술자	주소:
	성명:		생년월일 :
	직업:		피해자와의 관계 :
	가해자와의 관계:		신청인과의 관계:
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위 진술은 임의로 한 것이며 사실과 틀림없습니다.
년 월 일 진술자 (서명 또는 인) 위 진술서 작성자 소 속 직 위 성 명 (서명 또는 인)
				210mm×297mm(백상지 80g/㎡)