■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2022. 2. 7.>
사실조사		[ ]보고서 [ ]회보서
[ ]신청인 [ ]피해자 [ ]가해자	에 대한 배상사고에 대하여 조사보고함
년 월 일 조사보고자 소 속 직 위 성 명 (서명 또는 인)
조사내용
조사일시
2. 조사장소 또는 목적물
3. 조사참관인
4. 사고개요(필요시는 별지기재)
5. 사고현장의 위치
6. 사고장소의 교통상황
7. 사고에 관계있는 물건의 상황(물건의 성능 또는 구조상의 결함과 그 외 하자부분)
8. 피해의 정도
9. 과실에 대한 판단 (가)가해자의 과실 (나)피해자의 과실 (다)그 책임의 정도
10. 이 사고로 인하여 위로금 등 지급받은 돈이 있으면 그 종류 및 금액
11. 가해자 또는 그 소속관서로부터 받은 금액
12. 그 외 참고사항
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)