■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2017. 3. 30.>
[ ]요양비 [ ]장례비 [ ]수리비	사전지급신청서
접수번호	접수일자	처리기간
신청인	성 명 :	직 업 :
생년월일 :	피해자와의 관계 :
주 소:
전화번호 :
※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재합니다.
피해자	성 명:
생년월일 :
주 소 :
직 업 :
가해자	성 명 :
소 속 :
직 위 :
신청금액	요양비	원
장례비	원
수리비	원
합 계	원
신청이유
사고개요
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
○○지구배상심의회 위원장 귀하
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	조 사	□	결 정	□	통 보
신청인		지구배상심의회		지구배상심의회		지구배상심의회
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]