■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제15호의3서식] <개정 2017. 3. 30.>							(앞면)
사전지급결정서
사건번호	배심 년 제 호
신청인	성명 :				생년월일 :
	주소:
	직업:				피해자와의 관계 :
	위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.
주문
사고상황	피해자 성명 :				피해자 생년월일 :
	피해자 주소 :
	피해자 직업 :
	사고발생일시 :
	사고발생장소 :
	가해자 소속 : 직위 성명 성별
	사고내용 :
결정이유
사고와 관련되어 받은 금액	내역	지급관서	액수			일자		배상과의 관계
	1. 2. 3.
				210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒷면)
사전지급 인용내역	배상내역	신청액	인용액		비고
	1. 요양비
	2. 장례비
	3. 수리비
	계
상속비 지급액	신청인 성명	비율		지급액
년 월 일 ○○지구배상심의회 위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인)
주 : 이 서식은 지구배상심의회가 사전지급여부를 결정하는 경우에 사용한다.