■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2017. 3. 30.>

문서번호 :

[ ]요양비

[ ]장례비

[ ]수리비

사전지급결정통보

사건번호

배심          년            제             호

신 청 인

대 리 인

위 사건의 ([ ]요양비 [ ]장례비 [ ]수리비) 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 등본과 같이 사전지급하기로 결정하였음을 통보합니다.

2. 신청인에게는 이미 사전지급결정서 정본을 송부하고 아래 서류를 갖추어 귀 기관에 지급청구하도록 하였으니, 지급청구 시에는 이를 검토하여 법정기간(「국가배상법」 제15조제2항, 같은 법 시행령 제19조제5항 및 제24조 참조) 내에 지급하시고 그 결과를 지체 없이 회보하여 주시기 바랍니다.

아  래

가. 신청인이 직접 청구하는 경우

1) (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비)사전지급청구서 2부

2) 사전지급결정서 정본 1부

3) 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우: 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부

나. 대리인이 청구하는 경우

1) 가목 1) 및 2)에 따른 서류

2) 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부

3) 신청인 명의의 예금통장 사본 2부

4) 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부

첨부: 사전지급결정서 등본 1부.  끝.

년      월      일

○○지구배상심의회 위원장	청인

(배상금지급 해당기관의 장) 귀하

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)