■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2017. 3. 30.>

문서번호 :

[ ]요양비

[ ]장례비

[ ]수리비

사전지급결정통지서

사건번호

배심          년            제             호

성  명

주  소

귀하의 ([ ]요양비 [ ]장례비 [ ]수리비) 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 정본과 같이 결정되었음을 통지하니, 다음 각 호의 서류를 갖추어 배상금지급 해당 행정청인               에 사전지급을 청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다.

1. 신청인이 직접 청구하는 경우

가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2부

나. 사전지급결정서 정본 1부

다. 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부

2. 대리인이 청구하는 경우

가. 제1호 가목 및 나목에 따른 서류

나. 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부

다. 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부

라. 신청인 명의의 예금통장 사본 2부

첨부 : 1. 사전지급결정서 정본 1부

2. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 용지 2부.  끝.

년      월      일

○○지구배상심의회 위원장	청인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)