■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제17호의2서식] <개정 2017. 3. 30.>

문서번호 :

사전지급결정통지서

사건번호

배심          년            제             호

성  명

주  소

귀하의 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 정본과 같이 기각결정되었음을 알려드리니 양지하여 주시기 바랍니다.

첨부 : 사전지급결정서 정본 1부.  끝.

년      월      일

○○지구배상심의회 위원장	청인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)