■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2017. 3. 30.>
[ ]요양비 [ ]장례비 [ ]수리비					사전지급청구서
(앞 면)
접수번호				접수일자			처리기간
「국가배상법」 제13조제2항에 따라 ○○지구배상심의회에서 사전지급하기로 결정한 아래 사건에 대하여 그 금액의 지급을 청구합니다.
사건번호		배심 년 제 호
요양비		원				계 원
장례비		원
수리비		원
지급방법		계좌입금	은행명
			계좌번호
			예금주
		직접지급	지출관으로부터 직접 수령
년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호: (배상금 지급기관의 장) 귀하
첨부서류	1. 신청인이 직접 청구하는 경우 가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2부 나. 사전지급결정서 정본 1부 다. 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부 2. 대리인이 청구하는 경우 가. 제1호 가목 및 나목에 따른 서류 나. 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부 다. 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부 라. 신청인 명의의 예금통장 사본 2부								수수료 없음
작성방법 및 유의사항
1. 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을 정확히 기입하여 주시기 바랍니다. 2. 신청인이 2명 이상일 때 또는 신청인이 1명 이상으로서 대리인에게 지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒷 면)
사전지급청구위임장
순위	신청인표시
1	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
2	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
3	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
4	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
5	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
6	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
비고 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (서명 또는 인) 2. 위 신청인 은 신청인 에게 사전지급결정액을 지급청구하도록 위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다. 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 사전지급결정액을 지급청구하도록 위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다.