■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2017. 3. 30.>								(앞면)
심의결과보고서
사건번호	배심 년 제 호
신청인	성명 :				생년월일 :
	주소:
	직업:				피해자와의 관계 :
	위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.
주문
사고상황	피해자 성명 :				피해자 생년월일 :
	피해자 주소 :
	피해자 직업 :
	사고발생일시 :
	사고발생장소 :
	가해자 소속 : 직위 성명 성별
	사고내용 :
배상 책임유무	국가			지방자치단체
	[ ]책임있다. [ ]책임없다.			[ ]책임있다. [ ]책임없다.
과실상계	[ ] %로 한다. [ ]하지 아니한다.			손익상계			[ ] %로 한다. [ ]하지 아니한다.
사고와 관련되어 받은 금액	내역	지급관서	액수			일자			배상과의 관계
	1. 2. 3.
				210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒷 면)
사전지급 내역 및 추인여부	사전지급 내 역	요양비 . . . 원 지급
		장례비 . . . 원 지급
		수리비 . . . 원 지급
	사전지급 추인여부	[ ]사전지급을 추인한다. [ ]사전지급을 추인하지 아니한다.
배상액인용내역	배상내역	신청액	인용액		지급액
					(인용액-사전지급금액)
	1. 요양비
	2. 휴업배상
	3. 장해배상
	4. 유족배상
	5. 장례비
	6. 재산손해
	7. 위자료
	계
상속비 지급액	신청인 성명	비율		지급액
년 월 일 ○○지구배상심의회 위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인)