■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2017. 3. 30.>

문서번호 :

배상결정통지서

사건번호

배심          년            제             호

성  명

주  소

귀하의 배상신청에 대하여 별첨 배상결정서와 같이 결정되었음을 통지하니 아래 요령에 따라 조치하시기 바랍니다.

아  래

1. 배상결정에 동의할 경우

배상금지급 해당 행정청인     에 다음 서류를 갖추어 배상금지급을 청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다.

가. 신청인이 직접 청구하는 경우

1) 동의 및 청구서 2부

2) 배상결정서 정본 1부

3) 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부

나. 대리인이 청구하는 경우

1) 가목 1) 및 2)에 따른 서류

2) 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부

3) 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부

4) 신청인 명의의 예금통장 사본 2부

다. 비고

1) 입금받을 은행명ㆍ계좌번호ㆍ예금주 등 필요한 사항을 동의 및 청구서 또는 별지에 적어 제출하시기 바랍니다.

2) 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다.

2. 배상결정에 부동의할 경우

부동의서 1부를 작성하여 2월 이내에 배상금지급 해당 행정청에 제출하시기 바랍니다.

첨부: 1. 배상결정서 정본 1부

2. 동의 및 청구서 용지 2부

3. 부동의서 용지 1부.  끝.

년      월      일

○○배상심의회 위원장	청인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)