■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <개정 2017. 3. 30.>

문서번호 :

배상결정통지서

사건번호

배심          년            제             호

성  명

주  소

1. 귀하의 배상신청에 대하여 별첨 배상결정서 정본과 같이 ([ ]기각 [ ]각하)결정되었음을 알려드리니 양지하여 주시기 바랍니다.

2. 본 배상심의회 결정에 대하여 이의가 있을 때에는 별첨 배상결정서 정본이 귀하에게 도착된 날로부터 2주일 이내에 당해 지구배상심의회를 거쳐 (본부, 특별)배상심의회에 재심을 신청하거나 법원에 손해배상청구소송을 할 수 있음을 알려드립니다.

첨부 : 배상결정서 정본 1부.  끝.

년      월      일

○○배상심의회 위원장	청인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)