■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2017. 3. 30.>

문서번호 :

배상결정통보

사건번호

배심          년            제             호

신 청 인

대 리 인

1. 위 배상신청사건에 대하여 배상결정서 등본과 같이 배상결정하였음을 통보합니다.

2. 신청인에게 이미 배상결정서 정본을 송부하여 그 배상결정에 동의할 때에는 아래 서류를 갖추어 귀 기관에 지급청구(부동의 시는 부동의서 제출)하도록 하였으니 지급청구 시에는 이를 검토하여 법정기간(「국가배상법」 제15조제2항 및 같은 법 시행령 제24조 참조) 내에 지급하고, 그 결과(부동의 포함)를 지체 없이 해당 지구배상심의회에 통보하여 주시기 바랍니다.

아  래

가. 신청인이 직접 청구하는 경우

1) 동의 및 청구서 2부

2) 배상결정서 정본 1부

3) 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부

나. 대리인이 청구하는 경우

1) 가목 1) 및 2)에 따른 서류

2) 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부

3) 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부

4) 신청인 명의의 예금통장 사본 2부

다. 비고

신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다.

첨부: 배상결정서 등본 1부.  끝.

년      월      일

○○배상심의회 위원장	청인

(배상금지급 해당기관의 장) 귀하

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)