■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2017. 3. 30.>
동의및청구서
(앞 면)
접수번호			접수일자					처리기간
1. 신청인은 아래 사건에 대한 배상결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 배상결정액을 지급받으려고 합니다. 3. 그 지급을 받을 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 아니하겠습니다.
사건번호	배심 년 제 호				결정일자
결정주문
신청인	성 명 :					생년월일 :
	주 소:					피해자와의 관계 :
	※ 신청인이 2인 이상일 때 또는 1명 이상으로서 대리인에게 지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 적습니다.
피해자	성 명:
	주 소:
가해자	성 명:
	주 소:
지급방법	계좌입금	은행명
		계좌번호
		예금주
	직접지급	지출관으로부터 직접 수령
년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호: (배상금 지급기관의 장) 귀하
첨부서류	1. 배상결정서 정본 1부 2. 법무부장관이 정하는 서류
작성방법 및 유의사항
1. 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을 정확히 기입하여 주시기 바랍니다. 2. 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정판결정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다.
				210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒷 면)
배상금지급청구위임장
순위	신청인표시
1	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
2	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
3	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
4	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
5	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
6	성 명	(서명 또는 인)	직 업
	생년월일		전화번호
	주 소		피해자와의 관계
비고 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (서명 또는 인) 2. 위 신청인 은 신청인 에게 배상결정액을 지급청구하도록 위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다. 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 배상결정액을 지급청구하도록 위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다.