■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2017. 3. 30.>
배상결정에 대한 부동의서
사건번호	배심 년 제 호
신청인	성 명 :	생년월일 :
	주 소:	대리인 변호사 :
	※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재합니다.
1. 본인은 위 사건에 대한 귀하의 배상결정통지서를 년 월 일 수령하였음 2. 본인은 동 배상결정에 불복하여 동의하기를 거절함 3. 본인은 본 사건에 대하여 국가를 상대로 법원에 손해배상청구소송을 ([ ]제기하고자함 [ ] 제기하여 현재 ○○법원지원 호로 소 계속 중에 있음)
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)