■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2017. 3. 30.>
재심신청서
접수번호	접수일자	처리기간
신청인	성 명 :	생년월일 :
주 소 :
직 업 :	피해자와의 관계
※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재합니다.
대리인	주 소 :
성 명 : (서명 또는 인)
재심신청이유
위 사고와 관련하여 이미 지급받은 금액
「국가배상법」 제15조의2제1항에 따라 ○○지구배상심의회 년 제 호 사건에 대한 년 월 일자 ([ ]기각 [ ]각하)결정에 대하여 재심을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
본부특별	배상심의회 위원장	귀하
첨부서류	1. 2.	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	조 사	□	결 정	□	통 보
신청인		지구배상심의회		본부(특별) 배상심의회		본부(특별) 배상심의회
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]