■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제25호의2서식] <개정 2017. 3. 30.>
환송결정서
사건번호	배심 년 제 호	피 해 자	성명: 생년월일 : 직업:
신청인	성명: 생년월일 : 주소:
주 문	위 신청사건을 ○○지구배상심의회에 환송한다.
사건개요
환송이유	1. 본건 신청사건을 「국가배상법」 제15조의2제4항에 따라 ○○지구배상심의회에 환송한다. 2. 본건 신청사건을 「국가배상법」 제15조의2제5항에 따라 ○○지구배상심의회에 환송한다.
년 월 일
본부(특별)배상심의회 위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)