■ 국가를 당사자로 하는 소송에 관한 법률 시행규칙[별지 제36호서식] <개정 2020. 8. 5.>
임의변제청구서
											(앞면)
접수번호				접수일자				처리기간
청구인 (원고)	성명						생년월일
	주소
	전화번호
청구인 (원고)	성명						생년월일
	주소
	전화번호
위청구인 등 대리인	성명						생년월일
	주소
원고 , 피고 국가간의 법원 사건에 관하여 원고 등의 승소판결이 확정되었으니 다음 금액을 지급하여 주시기 바랍니다. - 판결법원 및 판결내용 -
구분 당사자명			지방법원		고등법원	청구금액
원고명			인용액		인용액	원금			이자	합계
계
년 월 일 청구인 또는 대리인 (서명 또는 인) (지급기관의 장) 귀하
첨부서류		1. 청구서 2부 2. 판결문(전심급) 정본 1부, 등본 2부 3. 판결확정증명서 2부(다만, 판결 확정 전에 임의변제를 청구하는 경우는 제외) 4. 청구인과 대리인의 신분증 사본 각 2부(대리인이 청구하는 경우) 5. 위임장 2부(대리인이 청구하는 경우) 6. 청구인의 예금통장 사본(변제수령권한이 있는 대리인이 청구하는 경우에는 대리인의 예금통장 사본) 2부										수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

	(뒷 면)
업무처리흐름도
청구인 (신청인)		각급 고ㆍ지검 송무 부서 (주무)		과장		주임검사ㆍ 공익법무관
	▶		▶		▶
접수	결재	결재
		결재
부장검사 (전결)	◀
			협조전
▼
총무과 (주무)		▶	총무과장		▶	사무국장 (전결)		▶	청구인에게 지급
결재	결재