■ 국가를 당사자로 하는 소송에 관한 법률 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2017. 3. 30.>
임의변제청구위임장 주소 성명 생년월일 지방법원 가(합) 호 위 사람에게 고등법원 나 호 (원고 : 피고 : ) 대법원 다 호 청구 사건의 확정판결액 및 동 금액에 대한 이자의 수령에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임인 주소 성명 (서명 또는 날인) 생년월일
	210mm×297mm(백상지 80g/㎡)