■ 국가를 당사자로 하는 소송에 관한 법률 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2020. 8. 5.>
○○검찰청 문서번호 : 수신 : 법무부장관 참조 : 국가소송과장 제목 : 행협손해배상청구사건 임의변제보고 ○○법원(지원) 가소(가단, 가합) 호(원고 : 피고 : )손해배상 청구사건에 관하여 국가패소 확정( 년 월 일 법원 선고)판결에 따라 원고로부터 배상금 임의변제 청구가 있어 당청에서 지급하였기에 보고합니다. 가. 청구인 : 대리인 : 나. 청구액 : 원 다. 지급액 : 원 라. 지급일자 : 년 월 일 첨부 : 영수증 사본 1부 직인 ○○검찰청 검사장
	210mm×297mm(백상지 80g/㎡)