■ 국가를 당사자로 하는 소송에 관한 법률 시행규칙 [별지 제40호서식] <개정 2017. 3. 30.>
영 수 증 금 원정 원고 : 피고 : 사건번호 : 지방법원 가소(가단, 가합) 호 고등법원 나 호 대법원 다 호 위 손해배상청구 사건에 대한 확정 판결액 및 동 금액에 대한 이자로 위 금액을 정히 영수함. 년 월 일 영수인 주소 성명 (서명 또는 인)
	210mm×297mm(백상지 80g/㎡)