■ 국제항해선박 등에 대한 해적행위 피해예방에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]

제     호

적격성심사 대행기관 지정서

1. 기 관 명:

2. 대 표 자:

3. 소 재 지:

4. 대행업무의 범위:

5. 대행기간:

6. 대행조건:

「국제항해선박 등에 대한 해적행위 피해예방에 관한 법률」 제18조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제4항에 따라 위와 같이 적격성심사 대행기관으로 지정합니다.

년      월      일

해양수산부장관	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]