■ 국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 2. 18.>
국민연금과 직역연금의 연계 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	30일
신청인	성명	주민등록번호
주소 (전화번호 : , 휴대전화 : )
전자우편주소(e-mail)
가 입 내 용	연 금 종 류	가입·재직(복무) 기간	퇴직급여 등 수령 여부
국민연금	년 월	년 월 일 ～ 년 월 일
공무원연금	년 월	년 월 일 ～ 년 월 일	[ ] 수 령 [ ] 미수령
사립학교 교직원연금	년 월	년 월 일 ～ 년 월 일	[ ] 수 령 [ ] 미수령
군인연금	년 월	년 월 일 ～ 년 월 일	[ ] 수 령 [ ] 미수령
별정우체국 직원연금	년 월	년 월 일 ～ 년 월 일	[ ] 수 령 [ ] 미수령
※ 직역연금법에 따른 퇴직급여 등을 지급받으신 분은 아래의 반납금 납부란을 적어 주시기 바랍니다.
반납금 납부	퇴직급여 등 지급기관
국민연금가입자 자격 취득일
반납금 납부방법	[ ] 일시 납부 [ ] 분할 납부( 회)
대리인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화	관계
주소
신청인 확인 (인)	기관장 확인 (인)
「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신 청 인(대 리 인) :	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/공무원연금공단 이사장/사립학교교직원연금공단 이사장/ 국군재정관리단장/별정우체국 연금관리단 이사장 귀하
첨부서류	1. 주민등록증 등 신청인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 제출을 갈음할 수 있습니다) 2. 신청인의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증(대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					연 금 관 리 기 관
	신청서 작성					▶	신청서 접수 및 확인
					▼
	수령		◀				신청서 처리 신청 결과 통지
					(반납금 납부를				해야 하는 경우)
					▼
	수령		◀				납입고지서 발급 (퇴직급여 등을 지급한 기관)
작성방법 및 유의사항
1. "성명"란 및 "주민등록번호"란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 적으십시오. 2. "주소"란에는 통지서를 받을 수 있는 실제 거주하는 주소를 적으십시오. 3. "가입내용"란에는 본인이 연계 신청을 하려는 연금의 가입·재직(복무) 연월수를 적으십시오. - 재직(복무)기간은 반드시 전체 재직(복무)기간으로 해야 하며, 일부 기간만을 임의로 선택하여 연계 신청할 수 없습니다. - 연계하려는 가입·재직(복무)기간이 같은 연금관리기관에 2회 이상 있을 경우에는 가입내용을 별도의 용지에 작성하여 제출해 주시기 바랍니다. 4. "퇴직급여 등 수령 여부"란에는 직역에서의 퇴직 시 퇴직급여 등 수령 여부를 표시하십시오. - 직역에서의 퇴직 시 퇴직급여 등을 지급받은 경우에는 지급받은 퇴직급여 또는 「군인연금법」 제6조제1호부터 제4호까지의 급여(연금인 급여는 제외)를 「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률」 제8조제1항의 연금관리기관에 반납하고 연계 신청을 할 수 있습니다. 5. "국민연금가입자 자격 취득일"란에는 직역연금법에 따른 퇴직일시금을 받은 후 국민연금가입자자격을 취득한 날짜를 적으십시오. 6. "반납금 납부방법" 중에서 분할 납부를 희망하는 경우에는 반드시 분할 횟수를 적어야 합니다(다만, 연계퇴직연금 수급 연령 전까지는 완납할 수 있도록 60회 이내에서 횟수를 정해야 합니다). - 둘 이상의 직역연금에서 퇴직급여 등을 지급받은 경우에는 별도의 용지에 해당 직역 종류, 재직기간, 반납금 납부방법을 작성하여 제출해 주시기 바랍니다. 7. "대리인"란은 신청인의 해외 체류, 수감 등으로 대리인이 신청하는 경우에 적으십시오. - 대리인이 신청하는 경우에 신청인의 날인은 인감증명서상의 인감과 같아야 하고, 서명한 경우에는 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증상의 서명과 같아야 합니다. - 기관장 확인은 신청인이 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용 중인 경우로서 그 해당 기관장이 확인하는 것을 말합니다.