■ 국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2022. 2. 18.>
[ ]연계노령연금 [ ]연계퇴직연금 지급 청구서
※ 제2쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽)
접수번호			접수일			처리기간	30일
청구인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
전자우편주소(e-mail)
지급받고자 하는 금융기관	계좌번호
연계 신청한 연금가입내용	합 계	[ ]국민연금	[ ]공무원연금	[ ]사립학교 교직원연금	[ ]군인연금	[ ] 별정우체국 직원연금
년 월	년 월	년 월	년 월	년 월	년 월
연계 노령 연금 관련	소득	종사여부	[ ] 종 사 [ ] 비종사	월평균소득금액	원
소득종류	[ ] 근로소득 [ ] 사업소득 [ ] 부동산임대소득
부양가족연금 지급 대상자	번호	성명	주민등록번호	청구인과의 관계	※장애표시
①
②
③
외국연금 가입기간	[ ]없 음 [ ] 있 음 (국가명/가입기간: / )
외국 거주기간	[ ]없 음 [ ] 있 음 (국가명/거주기간: / )
연계 퇴직 연금 관련	형벌 사항 등	[ ]있음 [ ]없음	┌ [ ] 금품 및 향응 수수, 공금의 횡령·유용으로 인한 해임 ├ [ ] 수사진행 중 [ ] 형사재판 계류 중 └ [ ] 형 확정(형량: 확정일: )
대부사항	대 부 종 류	상환방법	일시 상환	[ ]
[ ] 있음 [ ] 없음		분할 상환	[ ] 전액 [ ] 일부( 원)
[ ] 1년 [ ] 2년 [ ] 3년
퇴직사유	[ ]의원면직 [ ]명예퇴직 [ ]정년퇴직 [ ]당연퇴직 [ ]직권면직 [ ]해임 [ ]파면 [ ]복무기간 만료 [ ]기타
가산기간	사 병	년 월	소 급	년 월	합산(통산)	년 월
※ 급여 선택	발생급여 (발생일)	①	②	③	선택급여 (발생일)
( / / )	( / / )	( / / )	( / / )
발생급여 (발생일)	①	②	③	선택급여 (발생일)
( / / )	( / / )	( / / )	( / / )
대리인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호	청구인과의 관계
주소
청구인 확인 (인)	기관장 확인 (인)
「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙」 제3조제1호에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
		청 구 인(대 리 인)	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/공무원연금공단 이사장/사립학교교직원연금공단 이사장/ 국군재정관리단장/별정우체국 연금관리단 이사장 귀하
첨부서류：뒤쪽 참조	수수료
없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)

첨부서류

〈공통서류〉

1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 제출을 갈음할 수 있습니다)

2. 청구인의 실명확인통장 사본 1부

3. 청구인의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증(대리인이 청구하는 경우에만 제출합니다)

〈연계노령연금 관련 서류〉

1. 가족관계등록부의 증명서(부양가족연금 지급대상자가 있는 경우에만 제출합니다)

2. 근로소득 원천징수 영수증 사본 또는 소득금액증명원 1부(소득이 있는 업무에 종사하는 경우에만 제출합니다)

〈연계퇴직연금 관련 서류〉

1. 주민등록표 등본 1부

2. 「소득세법 시행규칙」 제101조제22호에 따른 연금소득자소득공제신고서 1부

3. 징계 사유를 확인할 수 있는 서류 사본 1부(「공무원연금법」 제23조에 따른 재직기간 또는 「군인연금법」 제16조에 따른 복무기간을 연계한 사람 중 퇴직사유가 해임인 사람의 경우에만 제출합니다)

4. 퇴직발령통지서 사본 1부(「공무원연금법」 제23조에 따른 재직기간을 연계한 경우에만 제출합니다)

5. 급여액 산정서 1부(「군인연금법」 제16조에 따른 복무기간을 연계한 경우에만 제출합니다)

6. 직원급여카드 1부 및 인사기록카드 사본 1부(「별정우체국법」 제34조에 따른 재직기간을 연계한 경우에만 제출합니다)

7. 퇴직소득원천징수영수증 사본 1부(「공무원연금법」 제23조에 따른 재직기간 또는 「사립학교교직원 연금법」 제31조에 따른 재직기간을 연계한 사람 중 명예퇴직수당·조기퇴직수당 등 퇴직소득을 지급받은 사람의 경우에만 제출합니다)

작성방법 및 유의사항

1. "※"표시란은 적지 마십시오.

2. 제목란 중 청구하려는 [ ] 안에 "√"를 표시하십시오.

3. 청구인의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 실제 거주하는 주소를 반드시 적으십시오.

4. "지급계좌"란에는 지급받으려는 금융기관의 계좌번호를 적되, 반드시 입출금이 가능한 계좌여야 합니다.

- 공무원연금에서 대부금을 미상환한 경우의 연금 지급계좌는 대부 금융기관과 같아야 합니다.

5. "가입내용"란에는 연계 신청한 연금의 가입·재직(복무) 월수를 적으십시오.

* (6번～8번) 연계노령연금 지급에 필요한 내용입니다.

6. "소득"란에는 "[ ]종사, [ ]비종사" 중에서 해당 사항의 [ ] 안에 "√"표시를 한 후 소득이 있는 업무에 종사하는 경우 월평균소득금액과 소득 종류를 적으십시오.

- 월평균소득금액이란 부동산임대소득금액·사업소득금액·근로소득금액을 합산한 금액을 종사월수로 나눈 금액을 말합니다.

7. "부양가족연금 지급대상자"란에는 연계노령연금 수급권자에 의해 생계를 유지하고 있던 사람 중에서 다음에 해당하는 사람을 적으십시오(국민연금 가입기간이 10년 이상인 경우에만 해당합니다).

- 배우자, 19세 미만 또는 장애등급 2급 이상에 해당하는 자녀(배우자가 혼인 전에 얻은 자녀를 포함), 60세 이상 또는 장애등급 2급 이상에 해당하는 부모(배우자의 부모 포함)

8. 외국연금에 가입하거나 외국에 거주한 사실이 있는 경우에는 사회보장협정이나 외국연금제도에 따른 급여 수급권이 발생할 수 있으므로 상담 후 청구하시기 바랍니다.

* (9번～11번) 연계퇴직연금 지급에 필요한 내용입니다.

9. "형벌사항"란에는 "[ ]있음, [ ]없음" 중에서 해당 사항의 [ ] 안에 "√"표시를 한 후 재직 중의 사유(직무와 관련되지 않은 경우 또는 퇴직 후 발생한 경우도 포함)로 수사진행 중 또는 형사재판 계류 중이거나 금고 이상의 형이 확정된 경우 등과 같은 형벌사항이 있는 경우와 금품 및 향응 수수, 공금의 횡령·유용으로 해임된 경우에는 해당되는 사항에 표시하십시오.

10. "대부사항"란에는 대부금 잔액이 있는 경우 "[ ]있음, [ ]없음" 중에서 해당 사항의 [ ] 안에 "√"표시를 한 후 대부 종류와 상환방법을 적으십시오.

<직역별 대부 종류>

○ 공무원연금: 연금대부, 대여장학금, 은행신용대출

○ 사립학교교직원연금: 국고학자금대여

○ 군인연금: 국고대여학자금, 경조사비, 전세자금, 그 밖의 대부

○ 별정우체국직원연금: 대여학자금

11. "가산기간"란에는 "가입내용"란에 적은 직역연금 재직기간 중 군 복무기간 산입, 소급통산기간 및 재직기간 합산(통산) 내용이 있는 경우 작성하십시오.

12. "선택급여"란에는 「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률」 제18조에 따라 둘 이상의 연계급여 수급권이 발생한 경우에 선택하려는 급여의 종류 및 발생일을 적으십시오.

13. "대리인"란에는 청구인의 해외 체류, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오.

- 대리인이 청구하는 경우에 청구인의 날인은 인감증명서상의 인감과 같아야 하고, 서명한 경우에는 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증상의 서명과 같아야 합니다.

- 기관장 확인은 청구인이 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용 중인 경우로서 그 해당 기관장이 확인하는 것을 말합니다.

(제3쪽)

처 리 절 차

연계노령연금·연계퇴직연금 지급 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청구인

경유기관

연금관리기관

청구서 작성

연금관리기관

청구서 접수 및 수급권 확인

수령

금융기관

연금관리기관

지급계좌에 입금

지급 의뢰

지급액 결정

통지서 발급