■ 국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2022. 2. 18.>
연계노령유족연금 지급 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호			접수일			처리기간	30일
청구인 (대표자)	성명	주민등록번호
주소	전화번호
전자우편주소(e-mail)
사망자와의 관계		동 순 위 수급권자	[ ] 단 독 [ ] 동순위자( 명)	대 표 자 선정여부	[ ] 선 정 [ ] 미선정
지급받고자 하는 금융기관	계좌번호
사 망 자	성 명		주민등록번호	－	사망일
부양가족연금지급대상자	번호	성 명	주 민 등 록 번 호	사망자와의 관계	※장애표시
①		-
②		-
③		-
동 순 위 수급권자	번호	성 명	주 민 등 록 번 호	대표자 선정	※장애표시
선정일	날 인
①		-
②		-
급 여 액 조정사항	업무상 재해 여부	[ ] 대 상 [ ] 비대상	재해보상금 수령 여부	[ ] 수 령 [ ] 미 수령
제3자 가해 여부	[ ] 있 음 [ ] 없 음	손해배상금 수령 여부	[ ] 수 령 [ ] 미 수령
※ 급여 선택	발생급여 (발생일)	①	②	③	선택급여 (발생일)
( / / )	( / / )	( / / )	( / / )
대리인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호	청구인과의 관계
주소
청구인 확인 (인)	기관장 확인 (인)
「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙」 제3조제2호에 따라 위와 같이 연계노령유족연금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
		청 구 인(대 리 인)	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장 귀하
첨부서류：뒤쪽 참조	수수료
없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류			1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 제출을 갈음할 수 있습니다) 2. 가족관계등록부의 증명서 가. 사망자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 중 기본증명서 1부 나. 유족임을 확인할 수 있는 증명서 1부 3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부 4. 청구인의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증(대리인이 청구하는 경우에만 제출합니다) 5. 사망진단서 등 사망을 증명할 수 있는 서류 1부 6. 사망(경위)신고서 1부(제3자의 행위로 인하여 사망한 경우에만 제출합니다) 7. 대표자를 선정할 경우 청구권을 위임하는 사람의 주민등록증 사본 각 1부
작성방법 및 유의사항
1. "※"표시란은 적지 마십시오. 2. 성명, 주민등록번호, 전화번호, 실제 거주하는 주소를 반드시 적으십시오. 3. 지급받으려는 금융기관의 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 계좌여야 합니다. 4. "부양가족연금 지급대상자"란에는 국민연금 가입기간이 10년 이상인 연계노령연금 수급권자에 의해 생계를 유지하고 있던 사람 중에서 다음에 해당하는 사람을 적으십시오. - 배우자, 19세 미만 또는 「국민연금법」에 따른 장애등급 2급 이상에 해당하는 자녀(배우자가 혼인 전에 얻은 자녀를 포함), 60세 이상 또는 「국민연금법」에 따른 장애등급 2급 이상에 해당하는 부모(배우자의 부모 포함) 5. 연계노령연금 수급권자의 자녀가 「국민연금법」에 따른 장애등급 2급 이상이면 19세 이상이더라도 연계노령유족연금을 지급받을 수 있고, 19세 미만의 자녀가 「국민연금법」에 따른 장애등급 2급 이상이면 19세가 되더라도 계속 연계노령유족연금을 지급받을 수 있으므로 장애인등록증 등을 제시하시기 바랍니다. 6. "업무상 재해 여부"란과 "재해보상금 수령 여부"란에는 「국민연금법」 제113조에 따라 「근로기준법」, 「산업재해보상보험법」, 「선원법」, 「어선원 및 어선 재해보상보험법」 등에 해당되어 보상을 받은 경우에 표시해 주십시오. 7. "선택급여"란에는 「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률」 제18조에 따라 둘 이상의 연계급여 수급권이 발생한 경우에 선택하려는 급여의 종류 및 발생일을 적으십시오. 8. "대리인"란은 청구인의 해외 체류, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오. - 대리인이 청구하는 경우에 청구인의 날인은 인감증명서상의 인감과 같아야 하고, 서명한 경우에는 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증상의 서명과 같아야 합니다. - 기관장 확인은 청구인이 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용 중인 경우로서 그 해당 기관장이 확인하는 것을 말합니다.
처 리 절 차
연계노령유족연금 지급 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인					경유기관			연금관리기관
	청구서 작성									연금관리기관
										청구서 접수 및 수급권 확인
	수령					금융기관				연금관리기관
						지급계좌에 입금				지급 의뢰	지급액 결정