■ 국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 2. 18.>
연계퇴직유족연금 지급 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호			접수일자			처리기간	30일
청구인 (대표자)	성명	주민등록번호
주소	전화번호
전자우편주소(e-mail)
사망자와의 관계		동 순 위 수급권자	[ ] 단 독 [ ] 동순위자( 명)	대 표 자 선정여부	[ ] 선 정 [ ] 미선정
지급받고자 하는 금융기관	계좌번호
사 망 자	성 명		주민등록번호	－	사망일
동 순 위 수급권자	번호	성 명	주 민 등 록 번 호	대표자 선정	※장애여부
선정일	날 인
①		-
②
③
④		-
대리인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호	청구인과의 관계
주소
청구인 확인 (인)	기관장 확인 (인)
「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙」 제3조제3호에 따라 위와 같이 연계퇴직유족연금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
		청 구 인(대 리 인)	(서명 또는 인)
공무원연금공단 이사장/사립학교교직원연금공단 이사장/국군재정관리단장/ 별정우체국 연금관리단 이사장 귀하
첨부서류：뒤쪽 참조	수수료
없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류			1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 제출을 갈음할 수 있습니다) 2. 가족관계등록부의 증명서 가. 사망자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 중 기본증명서 1부 나. 유족임을 확인할 수 있는 증명서 1부(유족이 손자녀ㆍ조부모로서 연계퇴직연금 수급권자와 주민등록표 등본상 주소가 다른 경우에는 부양이나 동거 사실을 확인할 수 있는 서류 포함) 3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부 4. 청구인의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증(대표자 또는 대리인이 청구하는 경우에만 제출합니다) 5. 사망진단서 등 사망을 증명할 수 있는 서류 1부 6. 진단서 1부(각 직역연금법에 따른 장애(상이)등급 제1급부터 제7급까지에 해당하는 자녀의 경우에 제출합니다) - 해당 직역연금관리기관에서 정하는 서식에 따라 제출해야 합니다.
작성방법 및 유의사항
1. "※"표시란은 적지 마십시오. 2. 성명, 주민등록번호, 전화번호, 실제 거주하는 주소를 반드시 적으십시오. 3. "지급계좌"란에는 지급받으려는 금융기관의 계좌번호를 적되, 반드시 입출금이 가능한 계좌여야 합니다. 4. "대표자 선정"란에는 동순위 수급권자가 대표자를 선정한 경우 동순위 수급권자의 인감도장을 찍으십시오. - 대표자를 선정하지 않은 경우에는 수급권자별로 청구해야 합니다. - 동순위 수급권자가 미성년자인 경우 "날인"란에 법정대리인의 인감도장을 찍으십시오. 5. 청구인의 자녀가 각 직역연금법상 장애(상이)등급 제1급부터 제7급까지이면 19세 이상이더라도 연계퇴직유족연금을 지급받을 수 있고, 19세 미만의 자녀가 각 직역연금법상 장애(상이)등급 제1급부터 제7급까지이면 19세가 되더라도 계속 연계퇴직유족연금을 지급받을 수 있으므로 진단서를 첨부해 주시기 바랍니다. 6. "대리인"란은 청구인의 해외 체류, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오. - 대리인이 청구하는 경우에 청구인의 날인은 인감증명서상의 인감과 같아야 하고, 서명한 경우에는 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증상의 서명과 같아야 합니다. - 기관장 확인은 청구인이 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용 중인 경우로서 그 해당 기관장이 확인하는 것을 말합니다.
처 리 절 차
연계퇴직유족연금 지급 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인					경유기관			연금관리기관
	청구서 작성									연금관리기관
										청구서 접수 및 수급권 확인
						금융기관				직역연금관리기관
	수령
						지급계좌에 입금				지급 의뢰	통지서 발급