■ 국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.6.16.>
사 망 (경 위) 신 고 서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞쪽)
접수번호		접수일자
연계급여 수급권자	성명							주민등록번호
	사망일시
※ 연계노령연금 수급권자가 사망한 경우에만 적어 주십시오.
사망장소
사망의 원인된 질병, 부상
사망경위
제3자 가해	성 명		주민등록번호			주 소				전화/ 휴대전화
합의사항
신고인	성명						주민등록번호
	전화번호				휴대전화		관계
	주소
「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙」 제3조제2호바목 및 제5조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 국민연금공단 이사장/공무원연금공단 이사장/사립학교교직원연금공단 이사장/ 국군재정관리단장/별정우체국 연금관리단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
1. 사망자의 기본사항은 모두 적으십시오. 2. "※"표시란은 연계노령연금 수급권자가 사망한 경우에만 적으십시오. 3. "사망경위"란은 육하원칙에 따라 빠짐없이 적으십시오. 4. "제3자 가해"란에는 - 가해자가 여러 명인 경우에는 가해자의 인적사항을 빠짐없이 적으십시오. - 가해자를 알 수 없는 경우에는 ‘가해자’란을 비워 두되, ‘사망경위’란에 그 사유를 상세하게 적으십시오. - ‘합의사항’란에는 민·형사상 합의 유무, 합의금액 및 그 수령 여부를 포함하여 상세하게 적되, 합의가 되지 않은 경우에도 그 사유를 적으십시오.
처 리 절 차
사망(경위)신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인			연 금 관 리 기 관
	신고서 제출				신고서 접수 및 확인