■ 기계설비법 시행규칙 [별지 제9호의7서식] <개정 2022. 2. 25.>
기계설비유지관리자 경력신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않습니다.																					(앞쪽)
접수번호					접수일시								처리기간					7일
신고인		성명					생년월일						성별							증명사진 (2.5cm×3cm)
		주소 (전화번호: )
		전자우편 주소
현 근무처		상호(명칭)					대표자								사업자등록번호
		주소 (전화번호: )
기계설비관련 기술자격사항		종목		등급				등록번호				합격연월일					발급기관
기계설비관련 최종학력사항		학과(전공)						학위				졸업연월일					학교명
기 술 경 력 사 항
연번	근무기간(연월일)					근무처명				사업자등록번호				직 위					담당업무
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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
「기계설비법」 제19조제8항 및 같은 법 시행규칙 제8조의3제1항에 따라 위와 같이 기계설비유지관리자의 경력을 신고합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
대리인			(서명 또는 인)
경력관리 수탁기관의 장		귀하
신고인 제출서류	1. 근무처 및 경력을 증명하는 서류 2. 기계설비 관련 자격증(국가기술자격증은 제외합니다) 사본 3. 졸업증명서 4. 최근 6개월 이내에 촬영한 증명사진(2.5cm×3cm) 1매
담당자 확인사항	국가기술자격취득사항확인서
신고인 동의서	동의 내용				동의 여부
행정정보 공동이용 동의서	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 경력관리 수탁기관의 담당자가 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 경력관리 수탁기관의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.				동의 [ ] 동의하지 않음 [ ]
개인정보 제3자 제공동의서	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 다음과 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. 다만, 이를 동의하지 않은 경우에는 경력 및 학력이 불인정될 수 있습니다. - 개인정보를 제공받는 자: 관계법령에 따라 정부로부터 지정받은 경력관리기관 및 고등교육법과 그 밖의 관계법령에 따른 해당 학교, 국가기술자격검정기관 - 이용 목적: 기계설비유지관리자 경력 및 학력, 자격조회 - 제공 항목: 신청인 성명, 생년월일, 성별, 경력, 학력, 자격 - 제공기관 보유ㆍ이용 기간: 기계설비유지관리자 경력인정(심사완료)시까지				동의 [ ] 동의하지 않음 [ ]
신고인 성명				(서명 또는 인)
대리인 동의서	동의 내용				동의 여부
개인정보 수집이용 동의서	대리인은 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 다만, 이를 동의하지 않은 경우에는 서류접수가 불가능할 수 있습니다. - 수집ㆍ이용목적: 기계설비유지관리자 경력관리 업무 등 - 수집항목: 성명, 생년월일, 전화번호 - 수집된 정보의 보유기간: 동의한 날로부터 3년				동의 [ ] 동의하지 않음 [ ]
대리인 성명				(서명 또는 인)
유의사항
신고인의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.
작성방법
1. 신고인의 주소는 우편물을 수령할 주소를 적습니다. 2. 기계설비 관련 기술자격사항은 「기계설비법 시행령」 별표 2 제1호에 따른 기계설비 관련 기술자격 중 신고인이 소지하고 있는 기술자격을 적습니다. 3. 기계설비 관련 최종학력사항은 「기계설비법 시행령」 별표 2 제2호 각 목에 따른 기계설비 관련 학과의 학위 및 기계설비 관련 교육과정 또는 학과의 이수ㆍ졸업 사항을 적습니다. 4. 기술경력사항란 중 담당업무는 기계설비 관련 업무(설계, 시공, 감리, 유지관리, 성능점검)를 적습니다. 5. 신고인 제출서류 중 경력을 증명할 수 있는 서류는 「기계설비법 시행규칙」 제8조의3제7항에 따라 국토교통부장관이 정하여 고시하는 서류를 말합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]