■ 기계설비법 시행규칙 [별지 제22호서식] <신설 2021. 2. 2.>
기계설비 성능점검실적 증명서
신청인	상호 또는 법인 명칭			등록번호
	성명(대표자)			사업자등록번호
	영업소 소재지 (전화번호: )
기계설비성능점검내역			(단위: 천원, 부가세 포함)
점검명
현장 소재지(번지까지 기재)
계약 연월일		점검 시작일			점검 종료일
총 계약금액		해당연도 계약액			해당연도 기성액
계약방법			도급종류
위와 같이 기계설비 성능점검실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.
년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발주자 ㆍ상호(명칭) ㆍ대표자 성명 (서명 또는 인) ㆍ주 소 ㆍ전화번호
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]