■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
의료취약지 거점의료기관 지정신청서
접수번호		접수일			처리기간:	2개월
의료기관	명 칭	의료기관 종류	요양기관 번호
주 소	전화번호
대표자 성명	면허번호
개설 전문과목	허가 병상 수
신청인	신청인(개설자) 성명	면허번호
전문과목	전자우편 주소
실무자 성명	전화번호
「공공보건의료에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 의료취약지 거점의료기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	사업계획서	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 작성	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ도)		처 리 기 관 (시ㆍ도)		처 리 기 관 (시ㆍ도)		처 리 기 관 (시ㆍ도)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]