■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
공공전문진료센터 지정신청서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간:	2개월
의료기관	명 칭	의료기관 종류	요양기관 번호
주 소	전화번호
대표자 성명	면허번호
개설 전문과목	허가 병상 수
공공전문 진료센터	공공전문진료센터장 성명	면허번호
전문과목	전자우편 주소
실무자 성명	전화번호
「공공보건의료에 관한 법률」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제12조제2항에 따라 위와 같이 공공전문진료센터의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	사업계획서	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 작성	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]