■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <신설 2022. 2. 17.>
책임의료기관 지정신청서
접수번호	접수일자	처리기간	2개월
의료기관	명칭	대표자 성명
주소	전화번호
의료기관 종류
요양기관 번호	면허번호
개설 전문과목	허가 병상 수
「공공보건의료에 관한 법률」 제14조의2 및 같은 법 시행규칙 제13조의2제2항에 따라 위와 같이 책임의료기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	사업계획서	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 작성	□	지정서 발급
신청인		처리기관: 보건복지부
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]