■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <신설 2022. 2. 17.>

제       호

책임의료기관 지정서

1. 기관명:

2. 대표자:

3. 소재지:

4. 명  칭: ○○ 책임의료기관

위 기관을 「공공보건의료에 관한 법률」 제14조의2 및 같은 법 시행규칙 제13조의2제5항에 따라 책임의료기관으로 지정합니다.

년          월         일

보건복지부장	관 직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]