■ 도시와 농어촌 간의 교류촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2012.12.13>
교육프로그램 인증신청서
접수번호		접수일	처리기간	180일
신청인	신청인(기관ㆍ단체명)	전화번호
주소
대표자 성명	생년월일
대표자 주소	전화번호
팩스번호
개요	프로그램 명칭
교육대상
교육시간	계	강 의	실 습
교육내용
진행방법
강사자격
평가방법
「도시와 농어촌 간의 교류촉진에 관한 법률」 제17조제2항제1호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 도농교류 또는 농어촌지역개발 전문인력 양성 프로그램 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
시 ㆍ 도지사	귀하
신청인(대표자) 제출서류	인증을 받으려는 교육프로그램	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성		▶	접 수 (민원실)		▶	서류 검토		▶	인증 심사		▶	인증 결정		▶	인증서교부
신청인			시ㆍ도(민원실)			시ㆍ도			시ㆍ도			시ㆍ도
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]