[별지 제17호서식]
											처리기간
			□ 궤도사업				안전검사신청서
			□ 전용궤도								5일
신청인	①성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자)								②주민등록번호
	③주소			(전화번호: )
④상호
⑤시설의 종류
⑥검사의 구분				□정기검사 □임시검사
⑦검사수검 희망일
「궤도운송법」 제19조 및 같은 법 시행령 제13조, 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 안전검사를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장ㆍ광역시장 특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 검사수탁자
구비서류 1. 가장 최근에 받은 안전검사증의 사본 2. 안전검사명령서(임시검사명령을 받고 검사를 신청하는 경우에만 해당합니다)								수수료
								「궤도운송법 시행규칙」 제25조제2항에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 특별시장ㆍ광역시장이 정한 금액
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))