■ 자원순환기본법 시행규칙 [별지 제13호서식]	(www.budamgum.or.kr)에서도 신청할 수 있습니다. (앞쪽)
폐기물처분부담금 감면신청서 ※「자원순환기본법 시행령」 별표 5 제1호에 해당되는 경우
접수번호	접수일시	처리기간
신청인	상호(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	법인(주민ㆍ외국인)등록번호
주소(사업장)	전화번호
자가 매립 시설 현황	허가일시	사용기간	매립대상 폐기물종류
총매립지면적(㎡)	총매립용량(㎥)	기 매립량(㎥)	잔여 매립량(㎥)
신청내용
폐기물 종류	폐기물 분류번호 (□□-□□-□□)	자가 매립량 (kg)	해당연도 재활용량	해당연도 매립잔량	총 감면금액 (원)
중량 (kg)	감면율 (%)	감면금액 (원)	중량 (kg)	감면율 (%)	감면금액 (원)
매립 후 3년 이내 재활용 실적
폐기물 종류	폐기물 분류번호 (□□-□□-□□)	자가매립량(kg) (매립연도)	연도별 재활용량(kg)	3년 이내 미재활용량 (kg)
당해	1년차	2년차
「자원순환기본법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조제3항에 따라 위와 같이 폐기물처분부담금 감면을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국환경공단 귀하
첨부서류	1. 「자원순환기본법 시행령」 별표 5 제1호에 따른 폐기물매립시설에서 폐기물을 매립한 양과 이를 증명하는 자료 1부 2. 「자원순환기본법 시행령」 별표 5 제1호에 따라 매립한 폐기물의 연도별 재활용량(해당 폐기물을 매립한 날부터 2년이 지난 날이 속한 연도의 12월 31일까지의 재활용량을 말합니다)과 이를 증명하는 자료 1부 3. 폐기물 위탁처리계약서 사본(위탁하여 재활용하는 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없음
담당 직원 확인사항	폐기물 재활용시설 설치승인서 또는 폐기물 재활용시설 설치신고증명서 사본(신청인이 스스로 재활용하는 경우에만 확인합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인                    (서명 또는 인)

작성방법

1. 법인등록번호ㆍ주민(외국인)등록번호란은 법인사업자는 법인등록번호만을 적고, 개인사업자는 주민(외국인)등록번호만을 적습니다.

2. 자가 매립시설 현황은 「폐기물관리법 시행규칙」 제39조제2항에 따른 폐기물 처분시설 설치승인서 또는 같은 규칙 제40조제2항에 따른 폐기물 처분시설 설치신고증명서를 기준으로 하며, 기 매립량 및 잔여 매립량은 신고연도의 12월 31일 기준으로 적습니다.

3. 자가 매립량은 해당 매립년도에 제출자가 스스로 조성한 폐기물 매립시설에서 매립한 양을 적습니다.

4. 재활용량은 매립 해당 연도를 포함하여 3년 동안의 연도별 재활용 양을 구분하여 적습니다.

5. 요율, 산정지수는 부과하는 시점에 해당하는 수치를 각각 적습니다.