■ 자원순환기본법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2019. 3. 25.>	(www.budamgum.or.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
폐기물처분부담금 분할납부신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간
신청인	상호(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	법인(주민ㆍ외국인)등록번호
주소(사업장) (전화번호: )
분할납부신청사유		폐기물처분부담금 금액(원)
분할납부하려는 횟수 및 금액	횟수	납부기한	납부금액	비고
제1회	5월 20일까지
제2회	7월 20일까지
제3회	9월 20일까지
제4회	11월 20일까지
「자원순환기본법 시행령」 제19조제3항 후단 및 같은 법 시행규칙 제19조제6항에 따라 폐기물처분부담금 분할납부를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
한국환경공단
처 리 절 차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	분할납부 고지
	신청인		처 리 기 관: 시ㆍ도 또는 한국환경공단		신청인
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)